MANMOHAN NANDA vs. UNITED INDIA INSURANCE CO. LTD. .

1 REPORTABLE IN THE SUPREME COURT OF INDIA  CIVIL APPELLATE JURISDICTION CIVIL APPEAL NO.8386/2015 MANMOHAN NANDA APPELLANT(S) VS. UNITED INDIA ASSURANCE CO. LTD. & ANR  RESPONDENT(S)   J U D G M E N T NAGARATHNA J. nd 1.  This appeal assails order dated 22   May, 2015, passed by the National   Consumer   Disputes   Redressal   Commission   (hereinafter referred to as “the Commission” for brevity) in Consumer Complaint No.   92/2010   by   which   the   complaint   filed   by   the   appellant   was dismissed.  2.  The facts in a nutshell are that the appellant had sought an Signature Not Verified overseas mediclaim policy­ B (hereinafter referred to as “mediclaim Digitally signed by R Natarajan Date: 2021.12.06 17:25:19 IST Reason: policy”) as he intended to travel to the United States of America (“USA”) 2 to attend the wedding of his sister­in­law’s daughter. The appellant was medically examined at the instance of respondent No. 1 insurance company prior to the consideration of his request for issuance of a mediclaim policy. On his medical examination, the report categorically noted that the appellant had diabetes­type II (also known as diabetes mellitus). No other adverse medical condition was found.  3. In the medical exam report, a specific query was sought as to whether any abnormalities were observed in the electrocardiogram test of   the   appellant.   There   was   another   query   regarding   any   possible illness   or   disease   for   which   the   appellant   may   require   medical treatment in the ensuing trip to the USA. To both these queries, Dr. Jitendra Jain, the doctor who examined the appellant had answered “normal” and “no” respectively. The representative of the respondent insurer on receipt of the medical reports assured the appellant that on verification of the same the policy would be issued.  4.  The insurer thereafter accepted the proposal form and issued the Overseas   Mediclaim   Business   and   Holiday   Policy   bearing   Policy th Number 190100/46/09/ 44/70000008 valid from 19   May, 2009 to st 1   June, 2009, to the appellant. Thereafter, the appellant boarded a th flight to San Francisco, USA on 19  May, 2009 at around 1:00 a.m. from Delhi airport and reached San Francisco on the same day at 3 around 2:00 p.m. (local time). On exiting the customs section at San Francisco airport, appellant felt weak and started sweating. His wife got him admitted at the SFO Medical Centre at San Francisco airport and after he received initial medical treatment, he was shifted to the Mills   Peninsula  Medical  Centre   (hereinafter  referred  to  as   “Medical Centre” for the sake of brevity) where angioplasty was performed on th nd the appellant on 19  May, 2009 and 22  May and three stents were inserted to remove the blockage from the heart vessels.  5.  In   order   to   avail   the   benefit   under   the   mediclaim   policy, appellant’s son­in­law contacted M/s Corris International, a foreign collaborator   of   respondent   No.   1   and   2,   which   was   to   provide emergency   assistance   and   claims   administration   services   to   the insured. M/s Corris International sought certain documents regarding details of treatment given by the Medical Centre as well as details of the   mediclaim   policy   for   the   purpose   of   considering   the   same   for th indemnifying the appellant. The appellant was discharged on 24  May, 2009.  6.  Two and a half months thereafter, appellant started receiving bills from the cardio vascular wing of the Medical Centre and SFO Medical Centre towards the treatment he received at their facility. On th 19   August, 2009, the appellant sent a letter annexing all bills in 4 original as well as the discharge summary to the Divisional Manager of respondent No. 1 at their Bhopal office. The same letter was also sent to respondent No. 2.  nd 7.   On   22   August,   2009,   appellant   received   a   letter   from respondent No. 2 stating that his claim had been repudiated as the appellant had a history of hyperlipidaemia and diabetes and the policy did   not   cover   per­existing   conditions   and   complications   arising therefrom. The said repudiation was with regard to Bill No.1 i.e. the bill raised by the Medical Centre for USD 2,29,719. The appellant protested against the repudiation and requested his claim to be settled on a priority basis as the Medical Centre and the other centre in the USA where he had taken treatment had started pressing for release of th payment. In this regard a representation was sent on 16  November, th 2009. However, by its letter dated 9   April, 2010, respondent No.1 reiterated its repudiation of the claim made by the appellant.  8.  Being aggrieved, the appellant filed a complaint under Section 21 (9) of the Consumer Protection Act, 1986 (hereinafter referred to as “Act” for brevity) against the respondents, being Consumer Complaint No.92/2010 before the Commission. A reply was filed to the complaint by respondent No.1 stating that appellant’s claim was rightly rejected by respondent No.2 on the ground of non­disclosure of a pre­existing 5 disease   as   the   treatment   report   of   the   appellant   showed   prior medication such as statins, which is a lipid lowering medicine. The rd said reply was filed on 3  March, 2011.  Respondent No.2 also filed its th reply on 27  April, 2011. Appellant filed his rejoinder to the replies of the respondents in August, 2011. Appellant also filed an additional affidavit enclosing medical opinions of three doctors on affidavit stating that prescription of statins to a person having diabetes­type II is by way of precaution and not because the patient would be suffering from any   cardiovascular   disease.  Respondent   No.   1   and   2   filed   their evidence by way of affidavit and thereafter written submissions were filed   by   both   sides.   Subsequently,   the   Commission   dismissed   the complaint filed by the appellant on the ground of non­disclosure of material facts. Hence this appeal by the claimant.  9.  Before proceeding further, it would be useful to encapsulate the reasoning of the Commission for dismissing the complaint filed by the appellant herein, as under:  (i)   The Commission concluded that the complainant had a history   of   hyperlipidaemia   and   peptic­ulcer   disease   in addition to diabetes mellitus. Since this was disclosed by the complainant   to   medical   authorities   in   the   USA,   the Commission found that there was no reason why he could not   have   disclosed   the   condition   to   the     respondent­ 6 insurance company at the time of obtaining the mediclaim policy.  (ii) That statins are lipid lowering agents which are found beneficial  in primary  and secondary  prevention of cardio­ vascular   complications   in   diabetics.   Given   that   the complainant had admitted that he had been under statin medication, it was found that he had a pre­existing disease of which disclosure had not been made. (iii)   The   Commission   held   that   it   was   the   duty   of   the complainant to have ensured that complete facts about his health   condition   were   brought   to   the   knowledge   of   the insurance company at the time of obtaining the insurance policy. The complainant breached this duty of disclosure and acted in a manner contrary to the principle of  ‘uberima fides’ between the insurer and the insured. (iv)  Having regard to general condition 10 of the policy, the Commission found that for any sickness for which insured had sought advice or had taken medical treatment even at the time of issuance of policy, the insured was not entitled to claim   benefit   under   the   policy   owing   to   the   “pre­existing exclusion” under the policy. 7   (v)  The Commission held that concealment or non­disclosure of material facts regarding pre­existing heart ailment was a valid ground for repudiation of the insurance claim by the respondent ­ Insurer.  10.  We   have   heard   Mr.   Gopal   Sankarnarayanan,   learned   Senior Counsel along with Ms. Zehra khan, learned counsel, for the appellant and   Ms.   Sunaina   Phul,   learned   counsel   for   respondent   No.1   and perused the material on record.  11.  Learned   Senior   Counsel   for   appellant   submitted   that   the appellant was about 55 years of age when he and his wife travelled to San   Francisco,   USA   to   attend   the   wedding   of   his   sister­in­law’s daughter.   Appellant   was   issued   overseas   mediclaim   policy   by respondent No.1 after undergoing the requisite medical tests namely: 1) Blood sugar test, 2) Urine examination 3) Electrocardiogram test. Dr. Jitendra Jain, Assistant Professor in the Department of Medicine, Peoples’   Medical   College,   Bhopal,   examined   the   appellant   and answered the medical questionnaire as provided in the proposal form. The   mediclaim   policy,   issued   to   the   appellant   was   for   the   period th st between 19   May, 2009 and 1   June, 2009 and was subsequently st extended to 21   June, 2009. The policy in question contained the 8 nature of coverage and excluded pre­existing conditions as defined in general condition 10. That on boarding the flight to San Francisco th from Delhi airport on 19  May, 2009, the appellant travelled in good health and was fit on the flight. It is only on arrival at San Francisco airport that the appellant felt weak and was admitted to the SFO Medical Centre for preliminary treatment and was later shifted to the Medical Centre. The appellant availed the treatment for which the charges were USD 2,41,932, approximately Rs. 1,08,86,940 at Rs.45 per USD. Since the respondent  insurer erroneously repudiated the claim made by the appellant, the consumer complaint was filed before nd the Commission. The Commission by its order dated 22  May, 2015, without appreciating the case of the appellant in its true perspective, dismissed   the   complaint   on   the   ground   that   appellant   had   not disclosed true and complete information about his health while taking the policy and therefore the repudiation clause applied.  12.  It was contended by learned Senior Counsel along with learned counsel for the appellant that the repudiation of the contract on the ground of suppression of pre­existing disease by appellant was wholly erroneous. Our attention was drawn to the fact that respondent No.1 had   repudiated   the   claim   on   the   premise   that   the   appellant   was suffering from hyperlipidaemia at the time of seeking the insurance policy and in fact had been prescribed statins, which fact had not 9 been disclosed to the insurer. It was contended that the appellant had no knowledge that he was suffering from hyperlipidaemia at the time of submission of the proposal form. The obligation to disclose any fact extends only when the said fact is known to the appellant but not otherwise.   In   support   of   this   submission,   reliance   was   placed   on Satwant Kaur Sandhu v. New India Assurance Co.  ­ (2009) 8 SCC 316 . In   fact,  the  proposal  form  itself  stipulates  that   it  should  be completed to the best of the insured’s “knowledge and belief”. The appellant had stated that he was not suffering from hyperlipidaemia th and that the same was diagnosed for the first time on 19  May, 2009 at   the   Medical   Centre   in   San   Francisco.   The   doctor   had   noted “hyperlipidaemia”, under the column “IMPRESSION”, after examining st the appellant on 21   May, 2009, but the same did not find a place th under   “discharge   diagnosis”   issued   to   the   appellant   on   24   May, 2009. There was no intention to suppress any material fact by the appellant at the time of filling the proposal form as the appellant had th no knowledge that he was suffering from hyperlipidaemia as on 15 May, 2009, when the proposal form was filled by him.  13.  It was next contended that the proposal form was worded in such a manner that there was no specific query which could have led to the appellant disclosing that he was suffering from hyperlipidaemia. This   argument   was   made   as   an   alternative   submission   on   the 10 assumption that the appellant had in fact knowledge that he was suffering from hyperlipidaemia at the time of filling up of proposal form seeking insurance policy. 14.  It   was   further   contended   that   the   proposal   form   and   the insurance policy did not define the terms “pre­existing disease,” “pre­ existing ailment,” “pre­existing condition”, “disease” or “illness.” That query   number   2   of   part   2   dealing   with   “medical   history”   in   the proposal form namely “ have  you ever  suffered  from  any illness  or disease up to the date of making this proposal ”, was too vague and the appellant left the column blank. Failure to fill in all the queries in the proposal form cannot be termed as suppression or misdeclaration vide  ­ (2020) 3 SCC 455 .  Canara Bank v. United India Insurance Co. 15.  Further, question number 5 which read, “ Have you ever suffered from any illness or disease or had any accident prior to the first day of insurance ”   is   also   overarching   as   no   person   can   answer   such   a question in the negative. Every person to whom a mediclaim policy is offered, would have, at some point of time, suffered from some disease or illness but for the same to be considered as a pre­existing disease, ailment,   condition   or   illness   on   which   ground   a   claim   could   be repudiated, there is need for a specific definition to be incorporated in the   policy.   This   is   because   every   disease   or   illness   cannot   be 11 considered as a pre­existing disease or condition so as to exclude the benefit of the policy to a policy holder. According to the learned Senior Counsel for the appellant, the nature of a disease or illness which would exclude a policy holder or an insured from the benefits of the said policy must be clearly mentioned in the policy itself. The same cannot   be   vague   or   non­specific   so   as   to   enable   the   insurer   to interpret the policy to its benefit whenever a claim is made under the mediclaim policy.  16.  It was submitted that for an insurer to repudiate the policy it must establish suppression or a misrepresentation of material facts on   the   part   of   the   insured   vide   Oriental   Insurance   Co   Ltd.   v. Mahendra Construction ­  (2019) 18 SCC 209  and  LIC of India v. Smt.   G.M.   Channabasamma   ­   (1991)   1   SCC   357 .   In   order   to repudiate the policy, the insurance company was also required to prove the following:  th (a)   That the heart attack suffered by the appellant on 19 May, 2009 was caused by diabetes mellitus­type II and hyperlipidaemia,  (b)  That hyperlipidaemia was a “pre­existing condition,” 12 (c)  That   this   fact   was   known   to   the   appellant   and   was suppressed by him at the time of filling up the proposal th form, i.e. on 15  May, 2009.  17. Instead, respondent insurer only denied that the acute coronary syndrome   for   which   the   complainant­appellant   herein   had   to   be treated at the Medical Centre was a sudden and unexpected sickness. The respondents, on the other hand, found that a past history of diabetes mellitus and hyperlipidaemia were the main causes for the cardiovascular ailment for which the insured was treated. In support of this stand, the insurer filed only an affidavit of evidence of its panel doctor, Dr. P.R. Purandare, which merely opined­ “ It is obvious that the insured was suffering from diabetes mellitus and hyperlipidaemia. Also, he was taking medications for the same. ”  18.  There was no evidence let in by the respondents to show that the pre­existing condition of diabetes mellitus­ type II was the cause for th the heart attack suffered by the appellant on 19  May, 2009 or that the appellant had any pre­existing heart related illness, disease or condition. 19.   It   was   further   urged   that   the   appellant   had   filed   discharge summary notes of the doctors at the Medical Centre where he was th th treated for the period between 19  May, 2009 and 24  May, 2009 and 13 a perusal of the said documents would indicate that the appellant was “without prior coronary history.” That from the discharge summary notes per se, there can be no proof of the appellant suffering from th hyperlipidaemia as on 15  May, 2009 when he filled the proposal form or   that   the   same   was   a   pre­existing   condition.   That   in   fact,   the discharge summary indicated the “discharge diagnosis” given to the th appellant on 24  May, 2009 which only mentioned:  (a)   Acute anterior wall myocardial infraction with congestive heart,  (b)   Diabetes­type II.  20. That   the   respondent   failed   to   prove   that   the   heart   attack th suffered by the appellant on 19  May, 2009 was caused by diabetes mellitus­ type II and hyperlipidaemia. That appellant had disclosed that he was a diabetic and was on medication and the tests done for the same showed good results. It was submitted that the respondent further   failed   to   prove   that   the   appellant   was   suffering   from hyperlipidaemia at the time of filling the proposal form and had made a false representation and suppressed material facts.  21.  Referring to the specific terms of the insurance policy, it was contented   by   the   learned   Senior   Counsel   for   appellant   that   an insurance policy should be given a purposive interpretation in favour of   the   insured­   appellant   herein.   The   insurance   policy   and   its 14 components must be read as a whole and given a meaning which furthers the expectations of parties and also of the realities of the insurance business vide   Canara Bank v. United India Insurance Co. ­  (2020) 3 SCC 455 . Further, the exemption of liability clauses in insurance contracts are to be construed  contra proferentem , in favour of the insured in case of ambiguity vide   Sushilaben Indravadan Gandhi   v.   New   India   Assurance   Co.   Ltd.   ­(2021)   7   SCC 151 . Reliance   was   also   placed   on   Hari   Om   Agarwal   v.   Oriental   ­ 2007 (98) DRJ 246   wherein the Delhi High Court Insurance Co. found that repudiation of a claim towards treatment for a heart attack on   the   ground   of   pre­existing   ailment   of   diabetes,   which   was disclosed, was illegal because the object of the insurance policy was to “cater to medical expenses incurred by the assured” and therefore the exclusion clause could be overridden in light of the object.  22.  It was contended by learned Senior Counsel for the appellant that the insurance company had failed to prove that the appellant had suppressed any material fact which was in his knowledge at the time of filling the proposal form and that the heart attack suffered by the th appellant on 19   May, 2009 arose “out of a pre­existing condition” and was therefore outside the purview of the insurance policy.  15 23.  As   opposed   to   the   aforesaid   arguments,   learned   counsel   for respondent   No.1   supported   the   repudiation   of   the   policy   by   the insurer and the dismissal of the complaint by the Commission on grounds of misrepresentation and non­disclosure of material facts in the proposal form, by the appellant insured. It was submitted that had   the   appellant   disclosed   that   he   was   suffering   from hyperlipidaemia which was an existing disease as on the date of the making   of   the   proposal,   the   insurer   may   not   have   issued   the mediclaim policy to him. The insured therefore did not disclose this vital   fact   and   had   not   answered   the   column   related   to   illness   or disease suffered by him up to the date of the filling up of the proposal form.   It   was   contended   that   there   was   a   specific   clause   in   the schedule of the policy under the heading “important” to the following effect :  “Notwithstanding anything stated in the policy, it is hereby agreed that   all   claims   occasioned   by,   happening   through   or   in consequence   of   any   disease   which   is   existing   on   the   date   of commencement of risk, whether specifically declared or not, the proposal   form   completed   by   the   insured,   is   excluded   from   the scope of the policy.” 24. It was also necessary that the policy form had to be completed disclosing all material facts and failure to do so could nullify the policy itself.  16 25.  It was contended by learned counsel for respondent No. 1 that the medical history which was suppressed by the appellant in the proposal form required to be filled up by him prior to the issuance of the policy, was in fact disclosed to the doctors in USA where he was given treatment, by stating that he was prescribed statins which is for the   purpose   of   controlling/treating   hyperlipidaemia.   In   sum   and substance, the submission was that the non­disclosure or the failure to disclose the past medical history relating to a pre­existing medical condition in the proposal form was a good reason to repudiate the policy. This aspect was rightly appreciated by the Commission and consequently the Commission dismissed appellant’s complaint, which Order would not call for any interference in this appeal.  26. Learned   counsel   for   the   respective   parties   have   relied   upon certain   judgments   of   this   Court   in   support   of   their   submissions, which shall be referred to later.  Points for consideration 27.  Having regard to the submissions of the learned Senior Counsel and   learned   counsel   for   the   respective   sides,   the   following   points would arise for our consideration:  17 (i) Whether  the appellant herein had suppressed or not disclosed   material   facts   in   the   proposal   form   which could have led the insurer to repudiate the policy in question? (ii) Whether the Commission was justified in dismissing the complaint? (iii) What Order? 28.  The fact that a policy namely, Overseas Mediclaim Policy­B, was issued by the respondent insurance company to the appellant is not in dispute. The appellant intended to travel to USA to attend his sister­in­law’s daughter’s wedding which was to take place in May, 2009.   Consequently,   the   appellant   sought   an   overseas   mediclaim policy. Dr. Jitendra Jain, the doctor who examined the appellant prior to issuance of the policy noted as per Annexure A­2 that the appellant had diabetes mellitus­II (DM­2) which was controlled on drugs. There was   no   mention   of   any   past   history   of   any   disease,   operation, accident, investigation etc. An electrocardiogram test (ECG) was taken and the doctor noted the same as “normal.” The doctor further noted that there was no current illness or disease which would possibly require   medical   treatment   during   the   proposer’s   (appellant’s) forthcoming trip. The doctor did not recommend any stress test. It was also found that in the blood and urine tests of the appellant there was no trace of sugar. The serum glucose/fasting test result showed 92%, 18 which was well within the normal values i.e. between 70­110 mgs %. The urine examination also did not reveal any abnormality. Thereafter the appellant was requested to fill up the proposal form. 29. Before we proceed, it is necessary to discuss two aspects of the matter which give rise to the controversy in the present appeal. The first is what may be expressed in the legal maxim  uberrimae fidei  or the   principle   of   good   faith   and   the   corresponding   principle   of disclosure of all material facts by the parties to an insurance policy. The second principle is expressed in the  contra proferentem  rule.    Uberrimae Fidei      30.  It   is   observed   that   insurance   contracts   are   special   contracts based   on   the   general   principles   of   full   disclosure   inasmuch   as   a person   seeking   insurance   is   bound   to   disclose   all   material   facts relating to the risk involved. Law demands a higher standard of good faith in matters of insurance contracts which is expressed in the legal maxim  uberrimae fidei .  31.  Mac Gillivray on insurance law 13th Ed. has summarised the duty of an insured to disclose as under:  “. ..the assured must disclose to the insurer all facts material to an insurer's appraisal of the risk which are known or deemed to be known by the assured but neither known nor deemed to be 19 known by the insurer. Breach of this duty by the assured entitles the insurer to avoid the contract of insurance so long as he can show that the non­disclosure induced the making of the contract on the relevant terms.” 32.  Lord Mansfield in   Carter v. Boehm   (1766) 3 Burr 1905   has summarised the principles necessitating disclosure by the assured in the following words:  “Insurance is a contract of speculation. The special facts upon which   the   contingent   chance   is   to   be   computed   lie   most commonly in the knowledge of the assured only; the underwriter trusts to his representation, and proceeds upon confidence that he does not keep back any circumstance in his knowledge to mislead the underwriter into a belief that the circumstance does not exist. The keeping back such circumstance is a fraud, and therefore the policy is void. Although the suppression should happen through mistake, without any fraudulent intention, yet still the underwriter is deceived and the policy is void; because the risk run is really different from the risk understood and intended to be run at the time of the agreement. The policy would   be   equally   void   against   the   underwriter   if   he concealed...Good faith forbids either party, by concealing what he privately knows, to draw the other into a bargain from his ignorance of the fact, and his believing the contrary.” The aforesaid principles would apply having regard to the nature of policy under consideration, as what is necessary to be disclosed are “material facts” which phrase is not definable as such, as the same would depend upon the nature and extent of coverage of risk under a particular type of policy. In simple terms, it could be understood that any fact which has a bearing on the very foundation of the contract of insurance and the risk to be covered under the policy would be a “material fact”. 20 33.  Under the provisions of Insurance Regulatory and Development Authority (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations,2002 the explanation to Section 2 (d) defining “proposal form” throws light on what is the meaning and content of “material.” For an easy reference the definition of “proposal form” along with the explanation under the aforesaid Regulations has been extracted as under:  “2.   Definitions.­­In   these   regulations,   unless   the   context otherwise requires­  (d) "Proposal Form" means a form to be filled in by the proposer for insurance, for furnishing all material information required by the insurer in respect of a risk, in order to enable the insurer to decide whether to accept or decline, to undertake the risk, and in the event of acceptance of the risk, to determine the rates, terms and conditions of a cover to be granted.   Explanation: "Material" for the purpose of these regulations shall mean   and   include   all   important,   essential   and   relevant information in the context of underwriting the risk to be covered by the insurer.” Thus, the Regulation also defines the word "material" to mean and include all "important", "essential" and "relevant" information in the context of guiding the insurer in deciding whether to undertake the risk or not.  34.  Just as the insured has a duty to disclose all material facts, the insurer must also inform the insured about the terms and conditions of   the   policy   that   is   going   to   be   issued   to   him and   must   strictly conform to the statements in the proposal form or prospectus, or 21 those made through his agents. Thus, the principle of utmost good faith imposes meaningful reciprocal duties owed by the insured to the insurer   and   vice   versa .   This   inherent   duty   of   disclosure   was   a common law duty of good faith originally founded in equity but has later been statutorily recognised as noted above. It is also open to the parties entering into a contract to extend the duty or restrict it by the terms of the contract.  35.  The duty of the insured to observe utmost good faith is enforced by requiring him to respond to a proposal form which is so framed to seek all relevant information to be incorporated in the policy and to make it the basis of a contract. The contractual duty so imposed is that any suppression or falsity in the statements in the proposal form would result in a breach of duty of good faith and would render the policy voidable and consequently repudiate it at the instance of the insurer.  36. In relation to the duty of disclosure on the insured, any fact which would   influence   the   judgment   of   a   prudent   insurer   and   not   a particular   insurer   is   a   material   fact.   The   test   is,   whether,   the circumstances in question   would   influence the prudent insurer and not   whether   it   might   influence   him   vide   Reynolds   v.   Phoenix 22  (1978) 2 Lloyd’s Rep. 440.  Hence the test is to Assurance Co. Ltd. be of a prudent insurer while issuing a policy of insurance.  37.  The basic test hinges on whether the mind of a prudent insurer would be affected, either in deciding whether to take the risk at all or in fixing the premium, by knowledge of a particular fact if it had been disclosed.  Therefore, the fact must be one affecting the risk. If it has no bearing on the risk it need not be disclosed and if it would do no more than cause insurers to make inquiries delaying issue of the insurance, it is not material if the result of the inquiries would have no effect on a prudent insurer. 38.  Whether a fact is material will depend on the circumstances, as proved by evidence, of the particular case.  It is for the court to rule as a matter of law, whether, a particular fact is capable of being material and to give directions as to the test to be applied.  Rules of universal application are not therefore to be expected, but the propositions set out in the following paragraphs are well established : (a) Any fact is material which leads to the inference, in the circumstances of the particular case, that the subject matter of insurance is not an ordinary risk, but is exceptionally liable to be affected by the peril insured against.   This is referred to as the ‘physical hazard”. 23 (b) Any fact is material which leads to the inference that the  particular  proposer  is   a  person,  or  one  of  a   class  of persons, whose proposal for insurance ought to be subjected at all or accepted at a normal rate.  This is usually referred to as the ‘moral hazard’. The   materiality   of   a   particular   fact   is   determined   by   the circumstances of each case and is a question of fact.  39. If a fact, although material, is one which the proposer did not and could not in the particular circumstances have been expected to know,   or   if   its   materiality   would   not   have   been   apparent   to   a reasonable man, his failure to disclose it is not a breach of his duty.   40.  Full disclosure must be made of all relevant facts and matters that have occurred up to the time at which there is a concluded contract.   It   follows   from   this   principle   that   the   materiality   of   a particular fact is determined by the circumstances existing at the time when it ought to have been disclosed, and not by the events which may   subsequently   transpire.     The   duty   to   make   full   disclosure continues to apply throughout negotiations for the contract but it comes to an end when the contract is concluded; therefore, material facts which come to the proposer’s knowledge subsequently need not be disclosed.  24 41. Thus, a proposer is under a duty to disclose to the insurer all material facts as are within his knowledge.  The proposer is presumed to   know  all   the  facts  and  circumstances  concerning  the  proposed insurance.   Whilst the proposer can only disclose what is known to him, the proposer’s duty of disclosure is not confined to his actual knowledge,   it   also   extends   to   those   material   facts   which,   in   the ordinary course of business, he ought to know.  However, the assured is not under a duty to disclose facts which he did not know and which he could not reasonably be expected to know at the material time. The   second   aspect   of   the   duty   of   good   faith   arises   in   relation   to representations made during the course of negotiations, and for this purpose   all   statements   in   relation   to   material   facts   made   by   the proposer during the course of negotiations for the contract constitute representations and must be made in good faith.  42.  The   basic   rules   to   be   observed   in   making   a   proposal   for insurance may be summarized as follows : (a) A fair and reasonable construction must be put upon the language of the question which is asked, and the answer given will be similarly construed. This involves close attention to the language used in either case, as the question may be so framed that an unqualified answer amounts to an assertion by the proposer that 25 he has knowledge of the facts and that the knowledge is being imparted.   However, provided these canons are observed, accuracy in all matters of substance will suffice and misstatements or omissions in trifling and insubstantial respects will be ignored. (b) Carelessness   is   no   excuse,   unless   the   error   is   so obvious that no one could be regarded as misled. If the proposer puts ‘no’ when he means ‘yes’ it will not avail him to say it was a slip of the pen; the answer is plainly the reverse of the truth. (c) An   answer   which   is   literally   accurate,   so   far   as   it extends, will not suffice if it is misleading by reason of what is not stated. It may be quite accurate for the proposer to state that he has made a claim previously on an insurance company, but the answer is untrue if in fact he has made more than one.  (d) Where the space for an answer is left blank, leaving the   question   un­answered,   the   reasonable   inference may be that there is nothing to enter as an answer.  If in fact there is something to enter as an answer, the insurers are misled in that their reasonable inference is   belied.     It   will   then   be   a   matter   of   construction 26 whether this is a mere non­disclosure, the proposer having made no positive statement at all, or whether in substance he is to be regarded as having asserted that there is in fact nothing to state. (e) Where an answer is unsatisfactory, as being on the face of it incomplete or inconsistent the insurers may, as reasonable men, be regarded as put on inquiry, so that if they issue a policy without any further enquiry they   are   assumed   to   have   waived   any   further information. However, having regard to the inference mentioned in head (4) above, the mere leaving of a blank space will not normally be regarded as sufficient to put the insurers on inquiry. (f) A proposer may find it convenient to bracket together two or more questions and give a composite answer. There is no objection to  his doing  so, provided the insurers are given adequate and accurate information on all points covered by the questions. (g) Any answer given, however accurate and honest at the time it was written down, must be corrected if, up to the time of acceptance of the proposal, any event or 27 circumstance   supervenes   to   make   it   inaccurate   or misleading. [Source : Halsbury’s Laws of England, Fourth Edition, Para  375, Vol.25 : Insurance] 43.  Sometimes the standard of duty of disclosure imposed on the insured could make the insured vulnerable as the statements in the proposal form could be held against the insured. Conversely, certain clauses in the policy of insurance could be interpreted in light of the contra proferentem  rule as against the insurer. In order to seek specific information from the insured, the proposal form must have specific questions so as obtain clarity as to the underlying risks in the policy, which are greater than the normal risks.  Contra Proferentem Rule 44.  The   Contra   Proferentem   Rule   has   an   ancient   genesis.   When words are to be construed, resulting in two alternative interpretations then, the interpretation which is against the person using or drafting the words or expressions which have given rise to the difficulty in construction, applies. This Rule is often invoked while interpreting standard form contracts. Such contracts heavily comprise of forms with printed terms which are invariably used for the same kind of contracts. Also, such contracts are harshly worded against individuals 28 and   not  read   and  understood   most  often,   resulting  in   grave  legal implications. When such standard form contracts ordinarily contain exception clauses, they are invariably construed   contra proferentem rule  against the person who has drafted the same.  45.  Some   of   the   judgments   which   have   considered   the   contra proferentem  rule are referred to as under : a)  In   General   Assurance   Society   Ltd.,   v.   Chandmull  ­ AIR 1966 SC 1644 , it was held that where there Jain is an ambiguity in the contract of insurance or doubt, it has   to   be   construed   contra   proferentem   against   the Insurance Company.  b)  In   Delhi   Development   Authority   v.   Durga   Chand , it was observed:  Kaushish  ­ AIR 1973 SC 2609 "In construing a document one must have regard, not to the presumed intention of the parties, but to the meaning of the words they have used. If two interpretations of the document are possible, the one which would give effect and meaning to all its parts should be adopted and for the purpose, the words creating uncertainty in the document can be ignored."  c)  Further, in   Central   Bank  of  India  v.   Hartford   Fire , it was held:  Insurance Co. Ltd.  AIR 1965 SC 1288 29 "What is called the contra proferentem rule should be applied and as the policy was in a standard form   contract   prepared   by   the   insurer   alone,   it should   be   interpreted   in   a   way   that   would   be favourable to the assured."  d)  In  AIR 1960 Md. Kamgarh Shah v. Jagdish Chandra  , it was observed that where there is an ambiguity SC 953 it is the duty of the court to look at all the parts of the document to ascertain what was really intended by the parties. But even here the rule has to be borne in mind that the document being the grantor's document it has to be interpreted strictly against him and in favour of the grantee.  e)  In   United   India   Insurance   Co.   Ltd.   v.   Orient Treasures   (P)   (2016)   3   SCC   49   this   Court   quoted Halsbury’s laws of England (5th Ed. Vol. 60, Para 105) on the  Contra Proferentem  rule as under :  “Contra   proferentem   rule.­Where   there   is ambiguity in the policy the court will apply  the contra   proferentem   rule.   Where   a   policy   is produced by the insurers, it is their business to see that precision and clarity are attained and, if they fail to do so, the ambiguity will be resolved by adopting   the   construction   favourable   to   the insured.   Similarly,   as   regards   language   which emanates from the insured, such as the language used in answer to questions in the proposal or in a slip, a construction favourable to the insurers will prevail if the insured has created any ambiguity. This rule, however, only becomes operative where the words are truly ambiguous; it is a Rule for resolving ambiguity and it cannot be invoked with 30 a view to creating a doubt. Therefore, where the words used are free from ambiguity in the sense that, fairly and reasonably construed, they admit of only one meaning, the Rule has no application.”  f)  Learned   counsel   for   the   appellant   have   relied   upon Sushilaben Indravadan Gandhi and Ors. v. The New India Assurance Co. Ltd. and Ors.  (2021) 7 SCC 151 wherein it was observed that any exemption of liability clause in an insurance contract must be construed, in case of ambiguity,  contra proferentem  against the insurer. In the said case reliance was placed on   Export Credit  (2014) Guarantee Society v. Garg Sons International  wherein this court held as under:  1 SCC 686 “The insured cannot claim anything more than what is covered by the insurance policy. "The terms of the contract   have   to   be   construed   strictly,   without altering the nature of the contract as the same may affect the interests of the parties adversely." The clauses of an insurance policy have to be read as they are. Consequently, the terms of the insurance policy, that fix the responsibility of the insurance company must also be read strictly. The contract must be read as a whole and every attempt should be made to harmonise the terms thereof, keeping in mind that the Rule of contra proferentem does not apply in case of commercial contract, for the reason that a Clause in a commercial contract is bilateral and has mutually been agreed upon.”  46. Delving on the facts of the case and on consideration of   IMT­5 and IMT­16 of the comprehensive private car (B) policy with regard to 31 the   limitation   of   liability   clause,   it   was   observed   that   the   contra proferentem  rule applies in case of real ambiguity and if on a reading of the whole policy the meaning of the clauses of a contract are clear there is no room for the application of the doctrine. On the facts of the said   case,   the   appeal   was   allowed   by   holding   that   the   insurance company was liable to pay the entire amount claimed. The said case arose from an appeal against the order of the High Court of Gujarat wherein the Court had directed that the liability of the insurer shall be limited to a sum of Rs. 25,000/­ and the remaining claim amount shall be payable by the employer (hospital) of the deceased. Ambiguity arising with regard to the interpretation of the term ‘employee’ as appearing in the limitation of liability clause in the insurance contract was construed  contra proferentem  against the insurance company by holding that the deceased was not an employee of the hospital and that therefore, the entire liability would lie upon the insurer. This Court, therefore, required the insurer therein to pay the entire claim amount to the wife of the deceased.  47. MacGillivray   on   Insurance  Law   (9th   Ed.,  Sweet  and   Maxwell London, 1997 at p. 280) deals with the rule of  Contra Proferentem  as under :  “The   contra   proferentem   Rule   of   construction   arises   only where there is a wording employed by those drafting the Clause which leaves the court unable to decide by ordinary 32 principles of interpretation which of two meanings is the right one. 'One must not use the Rule to create the ambiguity ­ one must find the ambiguity first.' The words should receive their ordinary and natural meaning unless that is displaced by a real ambiguity either appearing on the face of the policy or, possibly,   by   extrinsic   evidence   of   surrounding circumstances.”  48. Colinvaux’s   Law   of   Insurance   (6th   Ed.,   1990   at   p.   42)   has elucidated on the said rule in the following words:  “Quite   apart   from   contradictory   clauses   in   policies, ambiguities are common in them and it is often very uncertain what the parties to them mean. In such cases the Rule is that the policy, being drafted in language chosen by the insurers, must be taken most strongly against them. It is construed contra proferentem, against those who offer it. In a doubtful case   the   turn   of   the   scale   ought   to   be   given   against   the speaker,   because   he   has   not   clearly   and   fully   expressed himself. Nothing is easier than for the insurers to express themselves in plain terms. The assured cannot put his own meaning upon a policy, but, where it is ambiguous, it is to be construed in the sense in which he might reasonably have understood it. If the insurers wish to escape liability under given circumstances, they must use words admitting of no possible doubt.”  49.  The aforesaid principles could be applied to the present case having regard to the nature of the policy in question i.e. a mediclaim policy,   the   specific  queries  in   the  proposal   form  and   the   answers thereto   given   by   the   appellant   in   the   context   of   the   general   and specific clauses therein. 33 50. But before entering upon the factual controversy in the instant case, it would be useful to discuss the relevant judgments cited at the Bar :  (i) Learned Senior Counsel for appellant have relied upon the following judgments in support of the claim of the appellant :­  a)   Satwant   Kaur   Sandhu   v.   New   India Assurance Co.  (2009) 8 SCC 316 :  In   the   said   case   the   husband   of   the   appellant therein had taken a mediclaim policy provided by the th respondent insurer therein for the period from 7  May, th 1990 to 6  May, 1991. The appellant therein suddenly fell ill and was admitted to a hospital in Ludhiana and thereafter   to   a   health   centre   in   Chennai   where   his condition deteriorated ultimately leading to his death on th 26   December, 1990. The insurance company therein was   informed   about   his   death   and   a   claim   for reimbursement   was   made.   The   respondent   insurer therein   made   inquiries   from   Madras   Institute   of Nephrology (Health Centre) and obtained a certificate th dated 6   May, 1992, stating that the deceased was a known   case   of   “chronic   renal   failure/diabetic 34 nephropathy” and that the complainant was on regular haemodialysis  at his place leading to his death. The insurance company therein repudiated the claim. The core question considered by this Court in the said case was   whether   the   fact   that   the   policy   holder   was suffering from chronic diabetes and renal failure at the time of taking out the mediclaim policy was a material fact and therefore, on account of non­disclosure of this fact   in   the   proposal   form,   the   respondent   Insurance Company was justified in law in repudiating the claim of the appellant therein.   This Court dealt with the concept of material fact and observed at para 20 as under:  “20. The upshot of the entire discussion is that in   a   Contract   of   Insurance,   any   fact   which would influence the mind of a prudent insurer in deciding whether to accept or not to accept the risk is a "material fact". If the proposer has knowledge of such fact, he is obliged to disclose it particularly while answering questions in the proposal form. Needless to emphasise that any inaccurate   answer   will   entitle   the   insurer   to repudiate   his   liability   because   there   is   clear presumption that any information sought for in the proposal form is material for the purpose of entering into a Contract of Insurance.”  Ultimately this Court held as under:  “21.   Bearing   in   mind   the   aforestated   legal position, we may advert to the facts in hand. 35 As noted earlier, the proposal form contained the following two questions:   Details   of   illness   which   may   require treatment in the near future;  Details of treatment/surgical operation in the last two months.    Answers   given   by   the   proposer   to   the   two questions   were   "Sound   Health"   and   "Nil" respectively.   It   would   be   beyond   anybody's comprehension that the insured was not aware of the state of his health and the fact that he was   suffering   from   diabetes   as   also   chronic Renal failure, more so when he was stated to be on regular haemodialysis. There can hardly be  any scope  for doubt  that  the  information required in the afore­ extracted questions was on material facts and answers given to those questions were definitely factors which would have influenced and guided the respondent ­ Insurance Company to enter into the Contract of Mediclaim Insurance with the insured.”  Learned counsel for the respondent insurer has also relied upon     supra   and Satwant Kaur Sandhu has   emphasised   on   para   20   of   the   said   judgment extracted above.  It was observed that there was clear suppression of material facts relating to the health of the insured and that therefore, the respondent insurer was fully justified in repudiating the insurance contract. But the aforesaid judgment is sought to be distinguished by learned counsel for appellant.  36 (b)   In  LIC of India v. Smt. G.M. Channabasemma it was observed that there is an (1991) 1 SCC 357,   obligation upon the assured to disclose all material facts which may be relevant to the insurer but after issuing a policy, the burden of proving that the insured had made false representations and suppressed material facts is on the insurer. In the said case, it was held that the physician’s statement did not lead to a conclusion that the   respondent   therein   was   influenced   by   a   serious disease for a long time. On consideration of the evidence led   by   the   parties   therein,   it   was   observed   that   the insurer   had   failed   to   prove   that   the   insured   was suffering from diabetes or tuberculosis at the time of filling up the proposals for the policies or that he had given any false answer in his statements or suppressed any material fact which he was under a duty to disclose. The   finding   of   the   Trial   Court   that   the   assured   had committed fraud on the insurer while taking out the policies was reversed and the appeal was allowed. (c)   Canara Bank v. United India Insurance Co. (2020) 3 SCC 455 , is a case in which this Court held that if a column is left blank, the insurance company 37 should ask the insured to fill up the column. If the insurance company while accepting the proposal form does not ask the insured to clarify any ambiguity then the insurance company after accepting premium cannot urge that there was a wrong declaration made by the insured. Leaving out a column blank does not mean that there was  a misdescription of facts. To make a contract void, the non­disclosure should be of some very material   fact.   Therefore,   the   insurer   therein   was directed   to   indemnify   the   insured   in   the   case.   The judgment   in     (supra)   was Satwant   Kaur   Sandhu distinguished and held not applicable in this case.  d)  Hari Om Agarwal v. Oriental Insurance Co.  2007 (98) DRJ 246,   is a  decision on a mediclaim policy. In the said case, it was held that the insured had suffered from diabetes as well as hypertension at the time of submission of the proposal. The insured was advised to undergo  ECG  which   he  did.  Thereafter,  the  proposal was accepted and the cover note was issued. Clause 4.1 of the policy therein came up for interpretation. It was observed that hypertension and diabetes could lead to a host of ailments such as stroke, cardiac disease, renal 38 failure, liver disorder, depending upon various factors. Such ailments can equally arise in non­diabetics and those   without   hypertension.   Giving   a   contextual interpretation   to   clause   4.1   of   the   policy,   it   was observed that such an interpretation was necessary to avoid rendering a medical cover meaningless. Hence the main purpose rule was pressed into service by holding that clause 4.1 of the said policy could not be used to override the primary liability of the insurer.  (ii)  The   following   citations   were   relied   upon   by   learned counsel for respondent No. 1 in support of validity of the repudiation of the insurance claim:  a)   Reliance Life Insurance v. Rekhaben Nareshbhai Rathod , (2019) 6 SCC 175,  is a case where the insured therein, while seeking a life insurance policy failed to disclose   in   the   proposal   form   that   he   had   earlier obtained   another   insurance   cover   for   his   life,   two months   before   obtaining   the   policy   in   question.   The spouse of the assured therein submitted a claim under the terms of the policy after the death of the assured. The   insurance   company   repudiated   the   claim   on   the ground of non­disclosure of the fact that insured had 39 taken   out   another   policy   to   insure   his   life   before obtaining the policy in question. The State Commission found that the repudiation of claim was unjustified as the omission of the insured to disclose a previous policy of insurance would not have influenced the mind of a prudent insurer. The National Commission affirmed the findings of the State Commission. In an appeal before this Court, the decision of the National Commission was reversed   and   the   Court   allowed   the   claim   to   be repudiated by the insurer. It was held that the disclosure of the earlier cover was material to an assessment of the risk which was being undertaken by the insurer. The duty of full disclosure required that no information of substance   or   interest   to   the   insurer   be   omitted   or concealed.   b)   In  Life Insurance Corporation of India v. Manish , the respondent therein had Gupta , (2019) 11 SCC 371 obtained a mediclaim policy from the appellant insurer. The proposal form sought disclosure of health details and medical information of the assured. With regard to the   query   as   to   whether   the   proposer/assured   had suffered   from   any   “cardio­vascular   disease   e.g. 40 palpitations,   heart   attack,   stroke,   chest   pain,”   the assured   answered   in   the   negative.   The   assured underwent a mitral valve replacement surgery. A claim for treatment expenses was made by the hospital where treatment   was   administered   and   the   said   claim   was repudiated   by   the   insurer   on   the   ground   of   non­ disclosure of pre­existing cardiac condition. An appeal filed   before   this   Court   was   allowed.   This   Court,   on consideration of documentary material placed before it found that the discharge card of the assured recorded his history of “rheumatic heart disease since childhood.” This Court therefore allowed the repudiation of claim by the insurer on the ground that the assured had failed to disclose, at the time of seeking the mediclaim policy, that he   had   suffered   from   rheumatic   heart   disease   since childhood. 51.  We have also considered the following judgments : c) In     Branch Manager Bajaj Allianz Life Insurance a proposal Co. v. Dalbir Kaur ­   AIR 2020 SC 5210,   form was submitted to the appellant therein for a life insurance policy containing questions pertaining to the health and medical history of the proposer and required 41 a specific disclosure as to whether the proposer had undergone any treatment. The proposer answered the queries   in   the   negative.   Further   a   query   regarding specific   diseases   or   disorders   suffered   was   also responded to in the negative. A policy of insurance was th issued by the insurer on 12  August, 2014, insuring the life of the proposer for a sum of Rs. 8.50 lakhs payable on maturity with the death benefit of Rs. 17 lakhs. On th 12  September, 2014, the insured, Kulwant Singh, died giving rise to a claim under the policy. The claim was subjected   to   an   independent   investigation   and   the records revealed that the deceased had been suffering from hepatitis C. The claim was repudiated giving rise to a consumer complaint which was allowed by the District Forum. The appeal before the State  Forum was also dismissed,   so   also   by   the   National   Commission,   the revision was dismissed. Being aggrieved the insurance company had preferred an appeal before this Court. It was held that the investigation conducted by the insurer in the said case clearly indicated that the deceased was suffering from a pre­existing medical condition which was not disclosed to the insurer despite specific queries 42 relating   to   any   ailment,   hospitalisation   or   treatment undergone by the proposer in column 22 of the proposal form therein. Hence the judgment of the Commission was set aside but since the claim amount was paid to the respondent, exercising jurisdiction under Article 142 of the Constitution it was directed that no recoveries be made by the respondent insurer therein.  In   the   aforesaid   judgment,   this   Court distinguished   Sulbha   Prakash   Motegaonkar   and Ors. v. Life Insurance Corporation of India , Civil th Appeal No. 8245/2015  decided on 5  October, 2015, by holding that in the said case the assured therein suffered myocardial infraction   and succumbed to it. The claim was repudiated by the insurance company on the ground that there was a suppression of a pre­ existing lumbar spondylitis. It was in this background that this Court held that the alleged concealment was of   such   a   nature   that   would   not   dis­entitle   the deceased from getting his life insured. In other words, the pre­existing ailment was clearly unrelated to the cause of death.  43 52. On a consideration of the aforesaid judgments,  the following principles would emerge: (i) There   is   a   duty   or   obligation   of   disclosure   by   the insured   regarding   any   material   fact   at   the   time   of making the proposal. What constitutes a material fact would depend upon the nature of the insurance policy to   be   taken,   the   risk   to   be   covered,   as   well   as   the queries that are raised in the proposal form. (ii) What   may   be   a   material   fact   in   a   case   would   also depend upon the health and medical condition of the proposer. (iii) If specific queries are made in a proposal form then it is expected that specific answers are given by the insured who is bound by the duty to disclose all material facts. (iv) If any query or column in a proposal form is left blank then the insurance company must ask the insured to fill it up. If in spite of any column being left blank, the insurance company accepts the premium and issues a policy, it cannot at a later stage, when a claim is made under the policy, say that there was a suppression or non­disclosure of a material fact, and seek to repudiate the claim. 44 (v) The insurance company has the right to seek details regarding medical condition, if any, of the proposer by getting the proposer examined by one of its empanelled doctors. If, on the consideration of the medical report, the insurance company is satisfied about the medical condition of the proposer and that there is no risk of pre­existing   illness,   and   on   such   satisfaction   it   has issued   the   policy,   it   cannot   thereafter,   contend   that there   was   a   possible   pre­existing   illness   or   sickness which has led to the claim being made by the insured and for that reason repudiate the claim. (vi) The insurer must be able to assess the likely risks that may   arise   from   the   status   of   health   and   existing disease, if any, disclosed by the insured in the proposal form   before   issuing   the   insurance   policy.   Once   the policy   has   been   issued   after   assessing   the   medical condition of the insured, the insurer cannot repudiate the claim by citing an existing medical condition which was   disclosed   by   the   insured   in   the   proposal   form, which condition has led to a particular risk in respect of which the claim has been made by the insured.  45 (vii) In   other   words,   a   prudent   insurer   has   to   gauge   the possible risk that the policy would have to cover and accordingly decide to either accept the proposal form and issue a policy or decline to do so. Such an exercise is dependant on the queries made in the proposal form and   the   answer   to   the   said   queries   given   by   the proposer. 53. We shall now consider the facts of the present case. The relevant portion   of proposal   form   for   the   overseas   mediclaim   policy­B   is extracted as under:  UNITED INDIA INSURANCE COMPANY LIMITED Regd. & Head Office United India House 24, Whites Road, CHENNAI­600 014 PROPOSAL FORM FOR OVERSEAS MEDICLAIM POLICY­B (Business & Holiday) (To be submitted in Original with 2 Copies) (Available to persons in the age group of 6 months to 70 years) IMPORTANT PLEASE MAKE SURE YOU READ AND FULLY UNDERSTAND THIS   DOCUMENT   BEFORE   YOU   TRAVEL   FROM   THE REPUBLIC OF INDIA FAILURE   TO   FOLLOW   THE   INSTRUCTION   GIVEN   COULD RESULT   IN   REJECTION   OF   ANY   CLAIM   THAT   MIGHT   BE MADE THE OVERSEAS MEDICLAIM POLICY PROVIDES INDEMNITY FOR EXPENSES NECESSARILY INCURRED FOR IMMEDIATE TREATMENT   OF   ILLNESS,   DISEASES   CONTRACTED   OR INJURY   FIRST   SUSTAINED   (DURING   THE   PERIOD   OF INSURANCE   OF   OVERSEAS   TRAVEL   SUBJECT   TO   POLICY TERMS & CONDITIONS) AND IN ADDITION ALSO PERSONAL ACCIDENT TOTAL LOSS OF CHECKED BAGGAGE, DELAY OF CHECKED BAGGAGE, LOSS OF PASSPORT AND PERSONAL LIABILITY COVERS (DURING THE PERIOD OF INSURANCE OF OVERSEAS   TRAVEL   SUBJECT   TO   POLICY   TERMS   & CONDITIONS). IN THE ABSENCE OF MEDICAL REPORTS AS SPECIFIED IN 46 ITEM   II   B   SUM   INSURED   WILL   STAND   REDUCED   TO   AN EQUIVALENT   AMOUNT   OF   US   $   10,000   IN   RESPECT   OF MEDICAL   EXPENSES   INCURRED   THROUGH   ILLNESS   OR DISEASE ONLY, SUBJECT TO EXCLUSION OF PRE­EXISTING DISEASE. THE ATTENTION OF THE PROPOSER IS DRAWN TO ITEM II (MEDICAL HISTORY) OF THE PROPOSAL FORM ESPECIALLY IN RELATION TO PREVIOUS TREATMENT FOR ILLNESS OR DISEASE   SUCH   AS   RENAL   DISORDERS,   OR   DISEASES CEREBRAL   OR   VASCULAR   STROKES,   HEART   AILMENT   OF ANY  KIND,  MALIGNANCY,  TUBERCULOSES, ENCEPHALITIS, NEUROLOGICAL   DISORDERS,   GALL   BLADDER   DISORDER, ARTHRITIS REQUIRING SURGERY AND IF ANY TREATMENT HAS BEEN RECEIVED FOR ANY OF THE ABOVE DISORDERS AT  ANY TIME  IN THE  PAST,  SUCH  TREATMENT   MUST  BE DISCLOSED TO THE POLICY ISSUING OFFICE. NEITHER   THE  INSURERS  NOR   CLAIMS  SETTLING  AGENTS SHALL BE RESPONSIBLE FOR THE AVAILABILITY, QUALITY OR   RESULTS   OF   ANY   MEDICAL   TREATMENT   OR   THE FAILURE OF THE INSURED TO OBTAIN MEDICA TREATMENT. THE   PROPOSAL   FORM   SHOULD   BE   COMPLETED   TO   THE BEST  OF YOUR  KNOWLEDGE  & BELIEF  & ALL MATERIAL FACTS SHOULD BE DISCLOSED FAILURE TO DO SO MAY NULLIFY COVER UNDER THE POLICY ISSUED. NOTE:   Plan   A­1,   A­27,   A­3   (Worldwide   travel   excluding USA/Canada) Plan   B­1,   B­2,   B­3   &   B­4   (Worldwide   travel   including USA/Canada) Plan E­1 & E­2 (Corporate Frequent Travel to all destinations including USA/Canada) IF a) The   proposer   is   travelling   to   USA   &/or   Canada   &   is above 40 years, OR b) The proposer is travelling to any other country and is above 60 years, OR c) Answer to questions in II(A) reveal that the proposer had suffered   any   time   the   past   or   is   suffering   from   any disease/illness. The Proposal form should be accompanied with 1) ECG printout with report & 2) fasting blood sugar & urine sugar urine strip test report of any other medical report required by the company etc. along with the attached questionnaire II(B) to be completed &   signed   by   the   doctor   with   minimum   M.D.   qualification conducting the test. In the absence of such medical tests & reports due to a shortage of time before travel, cover may still be granted subject to a satisfactory proposal form by the sum insured under policy, in respect of expenses incurred for the treatment of illness disease shall be restricted to US $ 10,000 only, which shall not cover the cost of Medical treatment for pre­existing disease. In case of accident however the full sum insured benefit would be available. 47 th 54.  The proposal form was submitted by the appellant on 15  May, th 2009. The proposed date of departure of the appellant to USA was 19 May, 2009. As required, the proposal form was accompanied with: (a) ECG test printout with report, (b) fasting blood sugar and urine strip test report. The proposal form also stated : “In   the   absence   of   such   medical   tests   and   reports   due   to   a shortage of time before travel, cover may still be granted subject to a satisfactory proposal form by the sum assured under the policy,   in   respect   of   expenses   incurred   for   the   treatment   of illness, disease shall be restricted to US 10,000 Dollars only which   shall   not   cover   the   cost   of   medical   treatment   for   pre­ existing disease. In case of accident, however, the full sum of insured benefit will be available.”  55.  Learned counsel for the insurer contended that in the columns dealing with medical history ­ query no. 2 which reads,  “have you ever suffered from any illness or disease up to the date of making this proposal”   no answer was given by the appellant. Hence, there was suppression of the fact that the appellant was suffering from a heart disease for which he was prescribed statins and the said fact was material fact as it related to a pre­existing disease or illness which is excluded under the policy. In support of this submission, reliance was placed on the following clause:  “IMPORTANT Notwithstanding anything stated in the policy it is hereby and agreed that all claims occasioned by, happening through or in consequence  of  any  disease  which is  existing  at  the  date  of commencement of risk, whether specifically declared or not, the proposal form completed by the insured, is excluded from the scope of the policy.”  48 In support of this clause, reliance was placed on clause 10 (b) (typed as 11 (b) in Annexure A­6.) and 10 (c) which state that the policy was not designed to provide an indemnity in respect of medical services, the need for which arises out of a pre­existing condition as defined under clause 10 (b). A pre­existing condition was defined to mean  “any sickness for which the insured person had sought medical advice or had taken medical treatment in the preceding 10 months prior to the commencement of travel.”  56.   It was contended that there was non­disclosure or suppression of the fact that the appellant had been advised to take statins owing to a cholesterol problem, which is a risk­factor for cardiac disease and this   fact   was   not   disclosed   in   the   proposal   form   whereas   it   was mentioned to the doctor who treated the appellant in USA. Hence the repudiation of the policy was justified.  57.   We   have   considered   the   aforesaid   submissions  in   light   of   the relevant clauses in the proposal form and by taking into consideration the arguments of the learned Senior Counsel for the appellant.  58. On a reading of the queries pertaining to medical history it is noted as under:  49 (i) Query no. 1 which reads,  “are you in good health and free from physical and mental disease and infirmity?”  The answer given was  “yes.” This indicates the current  status  of health at the time of filling up of the proposal form. (ii) On the other hand, query no. 2 which reads   “have you ever suffered from any illness or disease up to the date of making this proposal?”,   is a query with regard to the past health condition of the insured. (iii) The above is discerned from query no. 4 which reads, “have   you   ever   been   admitted   to   any   hospital,   nursing   home/clinic for treatment or observation?” (iv) Query no. 5 which reads,  “have you suffered from any illness or disease or had an accident prior to the first day of insurance?”  59. On a contextual and conjoint reading of the aforesaid queries it is evident that the object of seeking answers from a proposer to the aforesaid queries was, as a prudent insurer to discern whether the proposer   had   any   pre­existing   condition   for   which   he   had   taken medical advice or medical treatment in the 12 months preceding the commencement   of   travel.   Any   disclosure   of   an   illness   or   disease suffered/diagnosed  in  12  months  preceding  the  commencement  of travel would indicate a pre­existing condition which fact may lead a prudent insurer not to provide an indemnity in respect of medical 50 services,   the   need   for   which   may   arise   during   the   term   of   the mediclaim policy or lead the insurer to reduce the scope and coverage of risk under the policy.  60. In the instant case, since the appellant herein answered query no. 1 in the affirmative and query no. 4 and 5 in the negative it implies that he did not suffer from any illness or disease up to the date of making his proposal apart from what had been disclosed by him,   namely   diabetes   mellitus­II.   The   respondent   insurer   being appraised about the said medical condition of the appellant, issued policy   to   the   appellant   herein.   The   respondent   insurer   did   not consider the said medical condition of the appellant as a risk factor for any possible cardiac ailment during the term of the policy so as to decline acceptance of the proposal form and issuance of the mediclaim policy.   Also, report of the ECG was considered by one of the panel doctors   of   respondent­insurer   and   having   found   the   same   to   be normal, the policy was issued to the appellant. 61. That apart, query no. 8 in the policy is worded in following terms:  “Please give details of any knowledge of any positive existence of any   ailment,   sickness   or   injury   which   may   require   medical attention whist on tour abroad.” The answer to the same was  “NIL.”    51 62.  In support of the aforesaid answer, the submission of learned Senior Counsel along with learned counsel for appellant was that ECG report and blood and urine test reports were given as the appellant had knowledge of his ailment, namely, diabetes mellitus­II and the same were taken into consideration favourably by the insurer as the said   reports   showed   normal   results.   It   was   contended   by   learned Senior Counsel for the appellant that the appellant had no knowledge of any heart ailment which could require medical attention whilst on tour abroad.  63.  It was further submitted that the appellant was on statins and the same was prescribed to him as diabetes mellitus­II which was disclosed by the appellant in the proposal form is one of the risk factors for cardiac disease. Thus, in order to reduce the risk of a cardiac ailment in future, statins were prescribed. The same is also prescribed for controlling hyperlipidaemia but the appellant did not suffer from any heart ailment or hyperlipidaemia. 64.  We find considerable force in the argument made on behalf of the appellant. This is because while diabetes mellitus­II is a risk factor for a cardiac ailment in a person, it is not a hard and fast rule that every person having diabetes mellitus­II would necessarily suffer from a cardiac disease. Conversely, a person who does not  suffer from 52 diabetes mellitus­II can also suffer from a cardiac ailment. Thus, what the appellant had knowledge of was the existence of diabetes mellitus­ II, for which he was under treatment. In order to disclose the status of the said disease he had submitted his ECG report, blood and urine test reports which showed normal results. The fact that ECG report showed normal parameters would indicate that the appellant had no cardiac disease. The prescription of statins to the appellant was only as a precaution to prevent a possible cardiac ailment from developing in   the   future   as   diabetes   mellitus­II   is   a   risk   factor   for   such   a disease. But by that, it cannot be deduced or inferred that because the   appellant   had   a   cardiac   ailment   or   hyperlipidaemia,   he   was prescribed statins. 65.  Further, what was required to be disclosed in query no. 8 under the caption medical history was  “Knowledge of any positive existence of any ailment, sickness or injury which may require medical attention whist on tour abroad”   This means that any ailment, sickness or injury of which the proposer had positive knowledge of, and which may require imminent medical attention whilst on tour abroad and during the term of the policy had to be disclosed. If the proposer had no knowledge of any ailment he had, obviously there could be no disclosure of any ailment or   sickness   which   would   require   medical   attention   whilst   on  tour 53 abroad. In fact, the aforesaid query has also to be considered in the context of the further declaration sought by the insurance company to the effect that the proposer was: (a)  not travelling against the advice of a physician, (b)  not on the waiting list of any medical treatment,  (c)  not   travelling   for   the   purpose   of   receiving   medical treatment, (d)  not   received   a   terminal   prognosis   for   a   medical condition before the date of submitting the proposal form.  66.  Viewed   in   the   aforesaid   perspective,   it   is   held   that   the respondent insurance company could not have repudiated the policy on   the   ground   that   acute   myocardial   infraction   suffered   by   the appellant on landing at San Francisco, USA was a   “pre­existing and related   complication”   which   was   excluded   under   the   policy.   The insurer   was   informed   about   the   pre­existing   condition   of   the appellant, namely, diabetes mallitus­II and it was for insurer to gauge a related complication under the policy as a prudent insurer and then issue   the   policy   when   satisfied.   In   the   absence   of   the   same,   the treatment availed by the appellant for acute myocardial infraction in USA   could   not   have   been   termed   as   a   direct   offshoot   of hyperlipidaemia and diabetes mellitus so as to be labelled as a pre­ existing disease or illness which the appellant suffered from and had 54 not disclosed the same. At any rate, the appellant had in the proposal form disclosed that he was suffering from diabetes mellitus­II and for which the medical test reports were submitted along with the proposal form which were considered by the insurance company before the policy was issued to the appellant. In fact, the appellant stated in his th representation dated 16  November, 2009, against the repudiation of the policy that he was taking lipid­lowering medicines not because he was suffering from hyperlipidaemia but as it was customary to take such medication for prevention of cardio­vascular complications in diabetics. He also stated that he had informed the physician, Dr. Jitendra Jain, who examined him prior to obtaining the policy, of the medicines he had been taking. Therefore, the insurance company was well aware of the fact that the insured was a diabetic and was taking all   necessary   medication   for   preventing   further   complications   and controlling the disease. Hence in our view, there was no suppression of any material fact by the appellant to the insurer.  67.  Further on the disclosures made by the appellant with regard to his   existing   disease,   namely   diabetes   mellitus­II,   the   insurance company considered the same and issued the policy in question to the appellant. The respondent insurance company as a prudent insurer considered the details given by the appellant in the proposal form and issued   the   policy.   The   insurance   company   did   not   think   that   the 55 medical and health condition of the appellant was such which did not warrant   issuance   of   a   mediclaim   policy.   The   insurance   company therefore did not decline the proposal of the assured as a prudent insurer.  68.  Therefore, the respondents were not right in stating that as per the terms and conditions of the policy “ all the complications arising out .”   As   already   noted,   acute of   pre­existing   condition   is   not   payable myocardial infraction can occur in a person who has no history of diabetes mellitus­II. One of the risk factors for the aforesaid cardiac episode   is   diabetes   mellitus­II.   The   fact   that   the   appellant   had diabetes   mellitus­II   was   made   known   to   the   insurance   company. Therefore, it is observed that any complication which would arise from diabetes mellitus­II was also within the consideration of the insurer. Despite   the   aforesaid   facts   regarding   the   medical   record   of   the insured, the insurance company decided to issue the policy to the appellant.  The aforesaid clause has to be read against the respondent insurer by applying the   rule against it. Otherwise, contra proferentem the   very   contract   of   insurance   would   become   meaningless   in   the instant case. Hence, in our considered view, the respondent­insurance company was not right in repudiating the policy in question.  56 69.  The   object   of   seeking   a   mediclaim   policy   is   to   seek indemnification in respect of a sudden illness or sickness which is not expected or imminent and which may occur overseas. If the insured suffers a sudden sickness or ailment which is not expressly excluded under   the   policy,   a   duty   is   cast   on   the   insurer   to   indemnify   the appellant for the expenses incurred thereunder.  70.  Hence in the instant case, the repudiation of the policy by the respondent insurance company was illegal and not in accordance with law. Consequently, the appellant is entitled to be indemnified under the   policy.   In   view   of   the   aforesaid   discussion,   we   hold   that   the Commission was not right in dismissing the complaint filed by the appellant herein.   71.  The appeal is allowed in the following terms:  (i)  The respondents are directed to indemnify the appellant regarding the expenses incurred by him towards his medical treatment within a period of one month from the date of receipt of a copy of this judgment with interest at the rate of 6% per annum   from   the   date   of   filing   the   claim   petition   before   the Commission till realisation.  (ii)  Since the expenses incurred by the appellant was in terms of US Dollars and the claim would be paid in terms of Indian 57 Rupees, the exchange rate as it existed on the date the claim petition was filed by the appellant herein before the Commission or at Rs.45 INR, whichever is lesser, shall be reckoned for the purpose of determining the conversion rate of US Dollars into Indian   Rupees   vide   Meenakshi   Saxena   &   Anr.   Vs.   ECGC Limited   (formerly   known   as   Export   Credit   Guarantee  – (2018) 7 SCC 479.   Corporation of India Limited)  & Anr. (iii) The appellant is also entitled to Rs. 1,00,000/­ payable by the respondents towards the cost of litigation.  ..……………………………………………….J [DR DHANANJAYA Y CHANDRACHUD] ………………………………………...J [B.V. NAGARATHNA] NEW DELHI; th 6  DECEMBER, 2021.